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Carcinoma della mammella- Roma

Carcinoma mammario duttale e lobulare

Carcinoma mammario  duttale e lobulare - Prof. Massimo Vergine
  • Cos'è il carcinoma della mammella? (tumore del seno)
 

     Il carcinoma della mammella è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria.

     Dai dati più recenti dell'Aiom si stima che circa 55.000 donne abbiano avuto una diagnosi di tumore al seno nel 2021.

Di fronte a questo aumento numerico rispetto agli anni precedenti , comunque si è assistito ad un aumento delle guarigioni totali e della sopravvivenza a 5 anni che ormai supera il 90%.

Tutto ciò è da far risalire alla diagnosi precoce e al miglioramento delle terapie chirurgiche e oncologiche.

        Circa il 75% dei carcinomi della mammella invasivi o infiltranti è classificato come duttale, il che si riferisce al fatto che il tumore  si è sviluppato all'interno dei dotti galattofori. 

           Il carcinoma duttale in situ , chiamato anche carcinoma intraduttale, si riferisce alle cellule tumorali che si sono formate nei dotti  e che rimangono confinate all'interno del dotto.

         Se non trattata, almeno un terzo delle lesioni di carcinoma duttale in situ  passerà al carcinoma mammario infiltrante. Anche quando trattati, circa il 12% delle donne trattate per DCIS con chirurgia viene successivamente diagnosticato un carcinoma mammario infiltrante.

 

Esistono diversi tipi di tumori della mammella:

 

  • carcinoma duttale
  • carcinoma intraduttale in situ
  • carcinoma lobulare
  • carcinoma tubulare
  • carcinoma papillare
  • carcinoma mucinoso
  • carcinoma cribriforme

 

 Quali sono i fattori di rischio?

Sono da tempo noti numerosi fattori associati a una maggiore o in qualche caso minore probabilità di sviluppare un Carcinoma mammario , molti dei quali dovuti a meccanismi ormonali o comunque favoriti da specifiche condizioni ormonali

Come per altri tumori, accanto a fattori ambientali, associati allo stile di vita, esistono anche fattori di rischio onco-genetici individuali (predisposizione genetica). Nel 5-10% dei casi, il tumore della mammella è associato a una mutazione genetica ereditaria presente su due geni (BRCA1 e BRCA2).

  La  donna in questi casi ha una incidenza di circa il 40% in più di sviluppare  sia il tumore del seno, sia di tumore dell’ovaio. Particolare attenzione dovrebbero prestare le donne che all’interno della loro famiglia (mamma, sorelle, zie) presentano più casi di tumore alla mammella, specie in giovane età.

Quali sono i sintomi del carcinoma mammario?

 Sintomi iniziali di un tumore al seno potrebbero essere

 

  •  Comparsa di un nodulo o di una massa improvvisa in una mammella che suscita dolore alla    palpazione.
  • Secrezione da un capezzolo soprattutto se di natura sieroematica e spontanea
  • Le alterazioni cutanee, quali ad esempio la classica " buccia d'arancia" tipica del carcinoma infiammatorio
  • Le alterazioni cutanee del capezzolo e dell'areola come ad esempio escoriazioni che possono essere tipiche della malattia di Paget 

 

Come si fa la diagnosi di una carcinoma della mammella?

 

La diagnosi di tumore della mammella si può fare attraverso  una mammografia e/o un ecografia mammaria.

Alcune volte è necessario un approfondimento con risonanza mammaria.

La scelta di effettuare uno dei due, o entrambi gli esami, dipende da diversi fattori tra cui età, familiarità per tumore al seno, densità della mammella.

 

Se si conferma la presenza di un nodulo sospetto  si deve eseguire un ago-biopsia diagnostica d  con una procedura semplice  ambulatoriale che permette di fare un esame istologico  sul quale si possono effettuare ulteriori indagini molecolari e valutare alcune caratteristiche del tumore, tra cui aggressività, velocità di crescita, grado di malattia.

 

Quali sono i possibili  trattamenti del carcinoma mammario?

 

 CHIRURGIA del carcinoma invasivo (infiltrante) della mammella

 

Se il tumore è di piccole dimensioni la chirurgia potrà essere conservativa (quadrantectomia) con buoni risultati estetici.

 

Negli altri casi viene prioposta la mastectomia sia per le dimensioni del tumore sia per quanto riguarda una possibile maggiore aggressività.

 

 In questi casi viene suggerita una possibilità di ricostruzione mammaria.

 

     In ascella può essere proposto o l'asportazione del linfonodo sentinella o la linfectomia ascellare in base allo studio eseguito preoperatoriamente del cavo ascellare.

 

       In alcuni casi con tumori soprattutto triplo negativo o Her2 + potrebbe essere proposta una chemioterapia neoadiuvante cioè prima dell'intervento chirurgico per diminuirne sia l'aggressività e possibili metastasi sia per ridurre le dimensioni del tumore.

In tutti i casi di chirurgia demolitiva attraverso la mastectomia può essere garantita la contestuale ricostruzione mammaria attraverso tecniche che possono andare dal posizionamento di protesi mammario o in alcuni casi di espansore , per arrivare ai casi più complesso con ricostruzione con lembi autologhi.

Classificazione del carcinoma mammario in una biopsia mammaria

Classificazione di un referto Istologico di una BIOPSIA MAMMARIA

 La seguente classificazione si basa sul referto di un esame bioptico di un campione di tessuto mammario prelevato mediante agobiopsia

  • B1 indica un tessuto mammario perfettamente normale (evento rarissimo) ovvero un prelievo inadeguato. Inadeguato sottintende che l’aspetto istologico del campione non corrisponde alla valutazione strumentale fatta, ovvero non la giustifica. Ciò può accadere per varie ragioni ma soprattutto si verifica in caso di VABB su microcalcificazioni qualora esse non siano evidenti nei frustoli. In questi casi il clinico deve rivalutare il caso per rendersi conto se effettivamente il prelievo fatto corrisponde all’area “sospetta” o meno.
  •  
  • B2 identifica un campione adeguato (cioè con caratteristiche istologiche che giustificano il quadro clinico-radiologico) riferibile a lesioni di natura assolutamente benigna. In caso di reperto mammografico con microcalcificazioni queste devono essere evidenti nel tessuto e tali da giustificare il loro rilievo strumentale.
  •  
  •  B3 indica una lesione “atipica” ovvero con caratteristiche citologiche e/o strutturali diverse dall’ampio pattern che può essere rappresentativo di una lesione francamente benigna ed identifica un “fattore di rischio” per carcinoma. Corrisponde di fatto ad una lesione “verosimilmente benigna”, ma meritevole di una più approfondita indagine istologica (possibile intervento chirurgico) o, a seconda delle caratteristiche, di un più accurato controllo e monitoraggio, a discrezione del clinico senologo.
  •  
  •  B4 definisce una lesione molto sospetta morfologicamente “verosimilmente maligna” in casi in cui per alterazioni artefattuali, scarsità dei reperti o altro il campione in studio è molto sospetto per un tumore maligno ma non può essere valutato con certezza. Questi casi vanno all’intervento chirurgico che consentirà un’adeguata definizione della lesione.
  •  
  •  B5 indica un carcinoma franco, in situ (ovvero non ancora infiltrante lo stroma), oppure infiltrante. Distinguono le due situazioni le sigle B5a (carcinoma in situ) e B5b (carcinoma invasivo). B5(c) viene utilizzato in casi ove si ha un sospetto di infiltrazione tessutale ma per ragioni diverse questo non è definibile con certezza.

Diagnosi del carcinoma mammario lobulare

        -Il carcinoma mammario lobulare è meno visibile su mammografie, ecografie e risonanza magnetica mammaria rispetto al carcinoma mammario duttale perché le cellule tumorali si infiltrano tra le cellule normali in modo molto regolare.

-A causa di questi fattori, il carcinoma mammario lobulare viene spesso diagnosticato quando ha raggiunto un diametro maggiore rispetto ad altri tipi di carcinoma.

Carcinoma infiltrante o invasivo della mammella

 Quando i tumori al seno si sono diffusi dal loro luogo di origine (dotti mammari o lobuli) nel tessuto mammario circostante, sono classificati come tumori invasivi o infiltranti. Ciò significa che hanno la capacità  di invadere i vasi sanguigni e linfatici e di diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo.



Classificazione del carcinoma mammario su base anatomo-patologica

Classificazione del carcinoma mammario su base anatomo -patologica

 

-Si basa su caratteristiche morfologiche e si distingue in linea generale in carcinomi  di istotipo non speciale (NST)  o non special type che costiruiscono il 75%   e carcinomi a istotipo speciale che costituiscono il 25% dei tumori mammari.

-Carcinoma invasivo non di tipo speciale (non special type)

    E' il tipo più comunemente conosciuto come carcinoma duttale infiltrante .

La maggioranza di questi tumori sono positivi per gli estrogeni (75%) . Il 15% presenta positività al recettore Her2 mentre il 10% non presenta alcun recettore e pertanto detti tripli negativi

       La prognosi di questo tipo di tumori si basa sulle dimensioni, grado istologico,stato dei linfonodi, presenza o meno dei recettori e l'indice del Ki67.

 

ISTOTIPI SPECIALI DI CARCINOMA INVASIVO

I carcinomi a istotipo speciale rappresentano il 25% di tutti i carcinomi della mammella.

Tra questi ricordiamo i piàù frequenti:

Carcinoma lobulare infiltrante

Rappresenta circa il 15% e si presentano con le varianti solida , alveolare o pleomora.

E' frequentemente multicentro e pertanto secondo le lineee guida necessita di un approfondimento mediante Risonanza magnetica nucleare.

Rispondono molto poco alla chemioterapia neoadiuvante.

Sono tipicamente Estrogeno positivi e Her2 negativi.

 Carcinoma tubulare: E' un carcinoma con eccellente prognosi . E' tipicamente estrogeno positivo e Her2 negativo.

 Carcinoma Cribiforme : anche questo a buona prognosi . Quasi sempre  estrogeno positivo.

 Carcinoma Mucinoso: rappresenta solo il 2% dei carcinomi mammari ed è caratterizzato dalla produzione di muco extracellulare ed intracellulare. Sono tipicamente Estrogeno positivi.

 Altre forme rare sono il carcinoma micropapillare, carcinoma a differenziazione neuroendocrina, carcinoma metaplastico.

Classificazione in base ai recettori- Her2 - Triplo negativo

Classificazione in base alla presenza dei recettori

In base allo stato recettoriale e all’espressione dell’HER2 si riconoscono ufficialmente 5 classi molecolari con relative diverse prognosi e risposte terapeutiche.

Qui vediamo la classica classificazione dei carcinomi della mammella in base ai recettori

  •  Luminale A (40-55% dei casi) : è la più frequente e con prognosi migliore: sono carcinomi che esprimono i recettori per estrogeni(ER) e progesterone(PR)  e negative per HER2  e indice di proliferazione (Ki 67 ) al di sotto del 20%: Di solito rispondono bene all’ormonoterapia , è un pò meno alla chemioterapia.
  •  
  • Luminale B Her2 negativo: (6-10%) esprimono i recettori ormonali e non esprimono il fattore HER” con indice di proliferazione superiore al 20% :  rispondono di solito sia alla chemioterapia che alla ormonoterapia.
  •  
  • Luminale B Her 2 positivo: (15-20%) esprimono tutti e tre i recettori e di solito hanno un indice di proliferazione medio –alto .- Rispondono bene alla chemioterapia e ad un anticorpo monoclonale elettivo per il fattore Her 2 che si chiama HERCEPTIN
  •  
  • Her 2 positivi- 10% dei casi: non esprimono i recettori ormonali ma solamente il recettore Her 2. Sono spesso molto aggressivi e si giovano prevalentemente della terapia con l’anticorpo monoclonale herceptin
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  • Triplo negativo (15 % dei casi ).  Sono tumori che non espimono sia i recettori ormonali  qsia quelli  di HER2 . Di solito hanno un indice di proliferazione molto alto  e sono molto aggressivi.

Di questa classe fanno parte alcuni istotipi speciali, come il carcinoma midollare e il carcinoma metaplastico.

Il tumore triplo negativo pur essendo il tumore più aggressivo risponde  comunque molto bene alla chemioterapia spesso con risposta patologica completa.

Il tumore triplo negativo viene riscontrato più spesso nella giovane età o comunque in premenopausa .

Carcinoma Infiammatorio della mammella

Il carcinoma infiammatorio è una condizione clinicaparticolarmente aggressiva che si manifesta con un rapido ingrandimento della mammella con cute arrossata, edema e aspetto a "buccia d'arancia".

E' caratterizzato da una diffusa embolizzazione neoplasticaendolinfatica che interessa in particolare la cute.

Non presenta caratteri istologici particolari e nella maggior partte dei casi è un carcinoma NST ad alto grado. Questa neoplasia è frequentemente negativa per i recettori HER2

 

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       Responsabile Unità Operariva Complessa 

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