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Carcinoma della mammella- Roma

Carcinoma mammario duttale e lobulare in situ e infiltrante- Roma

Carcinoma mammario  duttale e lobulare in situ e infiltrante- Roma - Chirurgia Tumore del seno

Informazioni generali sul carcinoma duttale e lobulare della mammella

Il carcinoma della mammella è una malattia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria, diventando cellule maligne.

Circa il 75% dei carcinomi della mammella invasivi o infiltranti è classificato come duttale, il che si riferisce al fatto che il tumore  si è sviluppato all'interno dei dotti galattofori. 

Il carcinoma duttale in situ , chiamato anche carcinoma intraduttale, si riferisce alle cellule tumorali che si sono formate nei dotti  e che rimangono confinate all'interno del dotto.

Se non trattata, almeno un terzo delle lesioni di carcinoma duttale in situ  passerà al carcinoma mammario infiltante. Anche quando trattati, circa il 12% delle donne trattate per DCIS con chirurgia viene successivamente diagnosticato un carcinoma mammario infiltante.

 

 L'incidenza del Carcinoma duttale in situ è in aumento

 

L'incidenza del Carcinoma dutale in situ è aumentata negli ultimi anni, passando da 1,87 per 100.000 a metà degli anni '70 a 32,5 per 100.000 a metà degli anni 2000, secondo uno studio commissionato dal National Institutes of Health. È stato riscontrato che l'incidenza aumenta nelle donne di tutte le età, ma ancora di più nelle donne di età superiore ai 50 anni.

Un maggiore uso dello screening mammografico per il carcinoma mammario rappresenta alcuni, ma non tutti, di questo aumento. L'imaging a risonanza magnetica ( MRI ) del seno è risultato più sensibile della mammografia per rilevare malattie multicentriche e stimare le dimensioni del tumore tra i pazienti con Carcinoma duttale in situ.

  Tumorectomia più radioterapia è un trattamento efficace per il carcinoma duttale in situ

 

 

Carcinoma Lobulare e lobulare in situ

Circa 15% dei tumori al seno invasivi  è classificato come carcinoma  lobulare, il che si riferisce al fatto che il tumore si è sviluppato nelle cellule che rivestono le ghiandole che producono latte (lobuli) del seno.

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È più probabile che il carcinoma lobulare sia multifocale (più di un tumore per seno), bilaterale (diagnosticato contemporaneamente in entrambi i seni) e positivo sia per il recettore degli estrogeni che per il recettore del progesterone ( ER + / PR + ) rispetto al carcinoma mammario duttale.

È raro che il carcinoma mammario lobulare sia HER2 positivo . Il carcinoma mammario lobulare ha anche maggiori probabilità di avere una componente ereditaria.

 

Alcuni ricercatori hanno suggerito che la chemioterapia non è utile o addirittura controindicata per il carcinoma mammario lobulare. Tuttavia, questo non è dimostrato. Uno studio del 2015 ha riportato che il trattamento con l' inibitore dell'aromatasi Femara ha determinato una migliore sopravvivenza libera da malattia rispetto al tamoxifene nelle donne con carcinoma mammario lobulare ER +. proliferazione  ( Ki-67 ), lo stato dei recettori ormonali e altri fattori prognostici oltre al tipo istologico.

 

Rischio di trasformazione da Carcinoma lobulare in situ  a carcinoma lobulare invasivo (infiltrante)

Uno studio del 2017 ha riportato che l'incidenza cumulativa di carcinoma mammario invasivo di sette anni era del 9,9% dopo una diagnosi iniziale di iperplasia atipica o LCIS. Tuttavia, uno studio canadese ha riportato che il rischio cumulativo di 20 anni di sviluppare carcinoma mammario invasivo era del 21,3% per i pazienti con Carcinoma lobulare in situ . Un altro studio ha riferito che l'incidenza annuale di carcinoma mammario (incluso il carcinoma duttale in situ) è stata del 2% tra le donne con Carcinoma lobulare in situ.

Uno studio del 2015 ha concluso che le donne di età inferiore ai 35 anni con diagnosi di carcinoma lobulare in situ  e altre forme di iperplasia atipica dovrebbero essere seguite attentamente, attravero uno screening annuale del carcinoma mammario a partire dall'età di 25 anni o dall'età della diagnosi. Ciò si basava sul fatto che il 12% di queste donne sviluppava il cancro al seno in una mediana di 90 mesi.

Gli sforzi per prevedere quali pazienti con Carcinoma lobulare in situ  progrediranno nel carcinoma mammario lobulare invasivo non hanno avuto molto successo. Tuttavia, uno studio ha scoperto che LCIS con alta espressione di Ki-67 (un marker di proliferazione) ha maggiori probabilità di progredire verso il carcinoma mammario invasivo rispetto ad un  basso Ki-67.

 

Diagnosi del carcinoma mammario lobulare

-Il carcinoma mammario lobulare è meno visibile su mammografie, ecografie e risonanza magnetica mammaria rispetto al carcinoma mammario duttale perché le cellule tumorali si infiltrano tra le cellule normali in modo molto regolare.

-A causa di questi fattori, il carcinoma mammario lobulare viene spesso diagnosticato quando ha raggiunto un diametro maggiore rispetto ad altri tipi di carcinoma mammario. Alcuni ricercatori hanno raccomandato di eseguire una risonanza magnetica di entrambi i seni quando viene diagnosticato un carcinoma mammario lobulare sulla base di una biopsia al fine di trovare altri tumori che potrebbero essere presenti.

-Nonostante la difficoltà di imaging del carcinoma mammario lobulare, poiché questo tipo in genere non si comporta in modo aggressivo, i pazienti con carcinoma mammario lobulare tendono ad avere una prognosi relativamente buona. D'altra parte, il carcinoma mammario lobulare che è palpabile (cioè che può essere rilevato manualmente) è associato a un grado di tumore più elevato e una sopravvivenza peggiore rispetto al carcinoma lobulare che non può essere sentito a mano. Inoltre, il carcinoma mammario lobulare può recidivare molti anni dopo la diagnosi e il trattamento iniziali.

 

Carcinomi infiltranti o invasivi della mammella

 Quando i tumori al seno si sono diffusi dal loro luogo di origine (dotti mammari o lobuli) nel tessuto mammario circostante, sono classificati come tumori invasivi o infiltranti. Ciò significa che hanno la capacità  di invadere i vasi sanguigni e linfatici e di diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo.


Classificazione del carcinoma mammario su base anatomo -patologica

 

-Si basa su caratteristiche morfologiche e si distingue in linea generale in carcinomi  di istotipo non speciale (NST)  o non special type che costiruiscono il 75%   e carcinomi a istotipo speciale che costituiscono il 25% dei tumori mammari.

-Carcinoma invasivo non di tipo speciale (non special type)

E' il tipo più comunemente conosciuto come carcinoma duttale infiltrante .

La maggioranza di questi tumori sono positivi per gli estrogeni (75%) . Il 15% presenta positività al recettore Her2 mentre il 10% non presenta alcun recettore e pertanto detti tripli negativi

La prognosi di questo tipo di tumori si basa sulle dimensioni, grado istologico,stato dei linfonodi, presenza o meno dei recettori e l'indice del Ki67.

 

ISTOTIPI SPECIALI DI CARCINOMA INVASIVO

I carcinomi a istotipo speciale rappresentano il 25% di tutti i carcinomi della mammella.

Tra questi ricordiamo i piàù frequenti:

Carcinoma lobulare infiltrante

rappresenta circa il 15% e si presentano con le varianti solida , alveolare o pleomora.

E' frequentemente multicentro e pertanto secondo le lineee guida necessita di un approfondimento mediante Risonanza magnetica nucleare.

Rispondono molto poco alla chemioterapia neoadiuvante.

Sono tipicamente Estrogeno positivi e Her2 negativi.

 

Carcinoma tubulare: E' un carcinoma con eccellente prognosi . E' tipicamente estrogeno positivo e Her2 negativo.

 

Carcinoma Cribiforme : anche questo a buona prognosi . Quasi sempre  estrogeno positivo.

 

Carcinoma Mucinoso: rappresenta solo il 2% dei carcinomi mammari ed è caratterizzato dalla produzione di muco extracellulare ed intracellulare. Sono tipicamente Estrogeno positivi.

 

Altre forme rare sono il carcinoma micropapillare, carcinoma a differenziazione neuroendocrina, carcinoma metaplastico.

 

Classificazione in base alla presenza dei recettori

In base allo stato recettoriale e all’espressione dell’HER2 si riconoscono ufficialmente 5 classi molecolari con relative diverse prognosi e risposte terapeutiche.

Qui vediamo la classica classificazione dei carcinomi della mammella in base ai recettori

  •  Luminale A (40-55% dei casi) : è la più frequente e con prognosi migliore: sono carcinomi che esprimono i recettori per estrogeni(ER) e progesterone(PR)  e negative per HER2  e indice di proliferazione (Ki 67 ) al di sotto del 20%: Di solito rispondono bene all’ormonoterapia , è un pò meno alla chemioterapia.
  • Luminale B Her2 negativo: (6-10%) esprimono i recettori ormonali e non esprimono il fattore HER” con indice di proliferazione superiore al 20% :  rispondono di solito sia alla chemioterapia che alla ormonoterapia.
  • Luminale B Her 2 positivo: (15-20%) esprimono tutti e tre i recettori e di solito hanno un indice di proliferazione medio –alto .- Rispondono bene alla chemioterapia e ad un anticorpo monoclonale elettivo per il fattore Her 2 che si chiama HERCEPTIN
  • Her 2 positivi- 10% dei casi: non esprimono i recettori ormonali ma solamente il recettore Her 2. Sono spesso molto aggressivi e si giovano prevalentemente della terapia con l’anticorpo monoclonale herceptin
  • Triplo negativo (15 % dei casi ).  Sono tumori che non espimono sia i recettori ormonali  qsia quelli  di HER2 . Di solito hanno un indice di proliferazione molto alto  e sono molto aggressivi.

Di questa classe fanno parte alcuni istotipi speciali, come il carcinoma midollare e il carcinoma metaplastico.

Il tumore triplo negativo risponde  comunque molto bene alla chemioterapia spesso con risposta patologica completa.

Il tumore triplo negativo viene riscontrato più spesso nella giovane età o comunque in premenopausa .

Stadiazione Tumore della mammella

Come si effettua la stadiazione* del tumore della mammella?

La stadiazione consiste nella classificazione schematica della patologia tumorale secondo parametri che ne descrivono l’avanzamento. La conoscenza dello stadio della malattia è importante per fornire alla paziente le cure più appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Il sistema più usato è il TNM dove T descrive il tumore, N lo stato dei linfonodi ed M indica se esiste malattia a distanza (metastasi).

 

Carcinoma duttale in situ (CDIS) o intraduttale

  • Non ha la capacità di estendersi oltre i dotti mammari (piccoli canali che collegano le ghiandole con il capezzolo).
  • Rappresenta lo stadio più precoce, a volte chiamato Stadio 0.

Carcinoma infiltrante (invasivo)

  • Ha la capacità di estendersi oltre i dotti ed arrivare ai linfonodi e ad altre parti del corpo. Nell’ 85% dei casi è di tipo duttale, ma può essere anche lobulare, tubulare, mucinoso, ecc.

Stadio I

  • tumore piccolo
  • senza coinvolgimento dei linfonodi ascellari

Stadio II

  • tumore piccolo-medio con coinvolgimento di pochi linfonodi ascellari
  • tumore medio-grande senza coinvolgimento linfonodale

 Stadio III

  • tumore grande con coinvolgimento dei linfonodi ascellari
  • tumore piccolo-medio con coinvolgimento di più di 3 linfonodi ascellari
  • tumore esteso alla cute o parete toracica

Stadio IV

  • qualsiasi tumore che presenti malattia a distanza

 

* Questo testo descrive una semplificazione del sistema di stadiazione. Una corretta stadiazione deve essere eseguita da un medico. Diversi altri fattori, quali lo stato di salute generale del paziente e la biologia del tumore, concorrono alla determinazione della prognosi.

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                  Prof. Massimo Vergine

       Responsabile Unità Operariva Complessa 

della CHIRURGIA DELLA MAMMELLA

 

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