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Chirurgia del Melanoma

Melanoma-trattamento chirurgico

Nella chirurgia del melanoma cutaneo le  raccomandazioni terapeutiche dipendono da molti fattori, tra cui lo spessore del melanoma primario, se il tumore si è diffuso, lo stadio del melanoma, la presenza di specifici cambiamenti genetici nelle cellule di melanoma, il tasso di crescita del melanoma e le altre condizioni mediche del paziente. Altri fattori utilizzati nel prendere decisioni nella chirurgia del melanoma comprendono possibili effetti collaterali, nonché le preferenze del paziente e la salute generale. Questa sezione fornisce una panoramica dei possibili trattamenti e non deve essere considerata una raccomandazione terapeutica per gli individui.

Di seguito sono elencate le descrizioni dei tipi comuni di trattamenti chirurgici  utilizzati per il melanoma. Più avanti in questa sezione, i trattamenti sono elencati in base allo stadio del melanoma . Il piano di cura può includere anche il trattamento dei sintomi e degli effetti collaterali, una parte importante della cura del cancro. Prenditi del tempo per conoscere tutte le opzioni di trattamento e assicurati di porre domande su cose che non sono chiare. Parla con il tuo medico degli obiettivi di ciascun trattamento e di cosa puoi aspettarti durante il trattamento. Questi tipi di colloqui sono chiamati "processi decisionali condivisi". I processi decisionali condivisi avvengono quando tu e i tuoi medici lavorate insieme per scegliere trattamenti adatti agli obiettivi delle vostre cure. Il processo decisionale condiviso è particolarmente importante per il melanoma perché ci sono diverse opzioni di trattamento. Ulteriori informazioni su come prendere decisioni terapeutiche

 

Chirurgia del melanoma

La chirurgia è la rimozione del melanoma e di alcuni tessuti sani circostanti durante un'operazione. Questa procedura viene solitamente eseguita da un chirurgo specialista .

La chirurgia è il trattamento principale per le persone con melanoma locale e la maggior parte delle persone con melanoma regionale. Per alcune persone con melanoma metastatico, la chirurgia può anche essere un'opzione. Se la chirurgia non è un'opzione, il melanoma può essere definito "non resecabile". Nel raccomandare un piano di trattamento specifico, i medici prenderanno in considerazione lo stadio della malattia e il rischio individuale di recidiva della persona.

I tipi di interventi chirurgici usati per trattare il melanoma locale e regionale sono l'escissione ampia, la mappatura linfatica e la biopsia del linfonodo sentinella e la dissezione dei linfonodi. Ciascuno è descritto più dettagliatamente di seguito.

Prima dell'intervento, parla con il tuo team di assistenza sanitaria dei possibili effetti collaterali dell'intervento specifico che avrai. Ulteriori informazioni sulle basi della chirurgia  del tumore

Ampia escissione chirurgica del melanoma

Il trattamento chirurgico  principale per il melanoma è la rimozione chirurgica o l'escissione del melanoma primario sulla pelle. L'entità dell'intervento dipende dallo spessore del melanoma. La maggior parte dei melanomi si trova quando hanno uno spessore inferiore a 1,0 mm e la chirurgia ambulatoriale è spesso l'unico trattamento necessario. Un medico rimuove il tumore, i tessuti trovati sotto la pelle e alcuni tessuti sani circostanti, chiamati un margine, in modo che non rimangano cellule tumorali. Se è necessaria anche una biopsia del linfonodo sentinella, di solito viene eseguita contemporaneamente all'escissione ampia (vedere Diagnosii e sotto).

  • Se il melanoma è in scena come in situ (stadio 0), il medico può rimuovere un margine di pelle di almeno 5 mm (o 0,5 cm) attorno al tumore. Complessivamente, la larghezza del margine aumenta con lo spessore del melanoma, che varia da un margine di 1 cm per melanoma che misura fino a 1,0 mm a un margine di 2 cm per melanoma che misura oltre 2 mm.

  • A seconda del sito e dell'entità dell'intervento, può essere necessario un lembo cutaneo o un innesto cutaneo. Viene creato un lembo cutaneo quando il tessuto vicino viene spostato per coprire l'area rimossa durante l'intervento chirurgico. Un innesto cutaneo utilizza la pelle di un'altra parte del corpo per chiudere la ferita.

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Mappatura linfatica e biopsia del linfonodo sentinella nel melanoma

Durante questa procedura chirurgica, il chirurgo inietta l'area del tumore con un colorante e un tracciante radioattivo. Questo per capire quali linfonodi potrebbero essere coinvolti e se il melanoma si è diffuso ai linfonodi. Durante queste procedure, il chirurgo rimuove 1 o più linfonodi che assorbono il colorante e / o il tracciante radioattivo, chiamati linfonodi sentinella, per verificare la presenza di cellule di melanoma. Se le cellule tumorali del melanoma non si trovano nei linfonodi sentinella, non è necessario alcun ulteriore intervento chirurgico ai linfonodi. Se i linfonodi sentinella contengono melanoma, questo è chiamato linfonodo sentinella positivo. Ciò significa che la malattia si è diffusa e può essere raccomandata la dissezione dei linfonodi (vedi sotto).

Queste procedure sono generalmente raccomandate per le persone con un melanoma che ha uno spessore superiore a 0,8 mm o presenta ulcerazione. Tuttavia, una biopsia del linfonodo sentinella può anche essere raccomandata da un oncologo chirurgico per alcuni altri melanomi che hanno uno spessore inferiore a 0,8 mm a seconda di altri fattori di rischio associati.

Per melanomi non ulcerati di spessore inferiore a 0,8 mm, la probabilità che il tumore si sia diffuso ai linfonodi è bassa, quindi nella maggior parte dei casi non è consigliabile la mappatura dei linfonodi sentinella. Tuttavia, a volte il medico raccomanderà questa procedura per una persona con un melanoma sottile e ad alto rischio se ci sono altri segni che il melanoma è più aggressivo, come l'ulcerazione (vedere Diagnosi ). Se il melanoma è inferiore a 0,8 mm, il medico discuterà se questo approccio è raccomandato sulla base di altre caratteristiche del melanoma primario e di altri fattori.

La mappatura dei linfonodi sentinella dovrebbe idealmente essere eseguita durante la stessa procedura dell'ampia escissione perché tale intervento chirurgico può cambiare il modello di drenaggio linfatico. Ciò può influire sull'affidabilità della procedura in alcune situazioni.

 

Dissezione linfonodale

Se i risultati della biopsia mostrano che il tumore si trova nei linfonodi sentinella, i medici possono prendere in considerazione la rimozione dei restanti linfonodi in quella zona con un intervento chirurgico. Questo si chiama completamento o dissezione linfonodale completa (CLND). Il numero di linfonodi rimossi dipende dall'area del corpo. Un paziente può impiegare più tempo a riprendersi dopo CLND e avere un rischio più elevato di effetti collaterali. Le persone che hanno avuto una dissezione linfonodale intorno a un braccio o una gamba hanno un rischio maggiore di accumulo di liquidi in quell'arto, un effetto collaterale chiamato linfedema

Alcune ricerche hanno dimostrato che le persone che hanno un CLND dopo una biopsia del linfonodo sentinella positivo vivono per lo stesso lasso di tempo di coloro che sono attentamente monitorati per i segni del cancro e non ricevono un CLND a meno che non ci siano segni che la malattia stia crescendo. Di conseguenza, alcune persone decidono di non avere un CLND. Parla con il tuo medico dei possibili rischi e benefici della dissezione dei linfonodi.

Questa informazione si basa sulle raccomandazioni ASCO per la biopsia del linfonodo sentinella per il melanoma  . 

A volte viene rilevato un linfonodo ingrossato durante un esame fisico, dopo una scansione o durante un'ecografia. In questo caso, i medici di solito eseguono la stadiazione. Se non viene trovata altra evidenza di diffusione, possono raccomandare una dissezione dei linfonodi. I medici generalmente concordano sul fatto che è importante rimuovere tutti i linfonodi in queste situazioni.

 

Radioterapia del melanoma

La radioterapia è l'uso di raggi X ad alta energia o altre particelle per distruggere le cellule tumorali. Il tipo più comune di radioterapia si chiama radioterapia a raggi esterni, che è la radiazione emessa da una macchina esterna al corpo. Il raggio di radiazione prodotto da questa macchina può essere puntato in diverse direzioni e bloccato usando tecniche speciali per aiutare a ridurre gli effetti collaterali. L'oncologo radioterapico raccomanderà uno specifico regime o programma di radioterapia con un numero totale di trattamenti e una dose di radiazioni.

A volte, dopo l'intervento chirurgico, si raccomanda la radioterapia per prevenire il ritorno del cancro, chiamato recidiva. La radioterapia somministrata in questo modo è chiamata radioterapia adiuvante. La ricerca ha dimostrato che, sebbene ciò possa ridurre il rischio che il melanoma ritorni nell'area che ha ricevuto radiazioni, non aumenta la durata della vita di una persona. Le persone che ricevono la radioterapia adiuvante sperimentano effetti collaterali in base all'area del corpo trattata. In generale, la qualità della vita complessiva di una persona è simile a quella delle persone che non la ricevono, secondo i risultati di recenti studi clinici. Tuttavia, in quegli studi, alcuni pazienti che hanno ricevuto la radioterapia adiuvante avevano sintomi peggiori nel primo anno.

Se il melanoma che si è diffuso e causa sintomi, come dolore osseo o mal di testa, la radioterapia può aiutare ad alleviare questi sintomi. Questo si chiama radioterapia palliativa. Per alcune persone, la radioterapia palliativa viene somministrata a un intero organo con diverse piccole dosi di radiazioni, come l'intero cervello usando la radioterapia a cervello intero. Altre volte, vengono somministrate 1 o poche dosi elevate di radioterapia usando un acceleratore lineare (o "linac", in breve), unità Gamma Knife, CyberKnife o TomoTherapy. Questo si chiama radiochirurgia stereotassica, radioterapia ablativa stereotassica o radioterapia corporea stereotassica. Di solito funziona meglio solo per 1 o alcuni tumori nel cervello o in altre parti del corpo.

La radioterapia può essere utilizzata quando il cancro si è diffuso ampiamente ai linfonodi o alla pelle e non può essere rimosso con un intervento chirurgico. I ricercatori stanno anche testando l'efficacia della combinazione di radioterapia e medicinali per il melanoma.

Ulteriori informazioni sulle basi della radioterapia.

Effetti collaterali della radioterapia nel melanoma

Gli effetti collaterali generali della radioterapia comprendono irritazione della pelle e affaticamento. Questi di solito migliorano poche settimane dopo il termine della radioterapia. Creme e antibiotici topici a base di corticosteroidi possono essere usati per aiutare a prevenire e trattare le reazioni cutanee indotte da radiazioni.

A seconda dell'area del corpo in trattamento con radioterapia, possono svilupparsi altri effetti collaterali. Ad esempio, dopo il trattamento alla testa e / o alla regione del collo, possono verificarsi irritazione temporanea della bocca o difficoltà a deglutire. Se il trattamento era diretto all'ascella o all'inguine, la persona potrebbe avere un rischio maggiore di accumulo di liquidi in quell'arto, un effetto collaterale chiamato linfedema . Il linfedema può essere un effetto collaterale a lungo termine e in corso. Parla con l'oncologo radioterapista per saperne di più sui possibili effetti collaterali che potresti riscontrare e su come gestirli.

 

Terapie che utilizzano farmaci nel melanoma

La terapia sistemica è l'uso di farmaci per distruggere le cellule tumorali. Questo tipo di farmaco viene somministrato attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo. Le terapie sistemiche sono generalmente prescritte da un oncologo medico, un medico specializzato nel trattamento del cancro con i farmaci.

I modi più comuni per somministrare terapie sistemiche includono un tubo endovenoso (IV) posto in una vena usando un ago o in una pillola o capsula che viene ingerita (per via orale).

I tipi di terapie sistemiche utilizzate per il melanoma includono:

Immunoterapia

Terapia mirata

Chemioterapia

 

Ciascuno di questi tipi di terapie è discusso di seguito in modo più dettagliato. Una persona può ricevere 1 tipo di terapia sistemica alla volta o una combinazione di terapie sistemiche somministrate contemporaneamente. Possono anche essere somministrati come parte di un piano di trattamento che include chirurgia e / o radioterapia.

I farmaci usati per curare il cancro vengono continuamente valutati. Parlare con il medico è spesso il modo migliore per conoscere i farmaci prescritti per te, il loro scopo e i loro potenziali effetti collaterali o interazioni con altri farmaci. È anche importante informare il medico se sta assumendo altri farmaci o integratori da prescrizione o da banco. Erbe, integratori e altri farmaci possono interagire con i farmaci antitumorali. Scopri di più sulle tue prescrizioni utilizzando  database di farmaci

Immunoterapia del melanoma

L'immunoterapia, chiamata anche terapia biologica, è progettata per potenziare le difese naturali dell'organismo per combattere il cancro. Utilizza materiali prodotti dall'organismo o in laboratorio per migliorare, indirizzare o ripristinare la funzione del sistema immunitario. Ulteriori informazioni sulle basi dell'immunoterapia.

Negli ultimi anni, ci sono stati grandi progressi nel trattamento del melanoma in stadio III-IV con immunoterapia. Sebbene l'immunoterapia possa essere efficace nel trattamento del melanoma, ci sono molti possibili effetti collaterali del trattamento. Diversi tipi di immunoterapia possono causare diversi effetti collaterali. Gli effetti collaterali comuni includono reazioni cutanee, sintomi simil-influenzali, diarrea e variazioni di peso. Ulteriori informazioni sugli effetti collaterali dell'immunoterapia.

Parlate con il vostro medico di possibili effetti collaterali per l'immunoterapia raccomandata per voi. Di seguito sono descritti diversi tipi di immunoterapia.

Inibitori PD-1

Nell'immunoterapia per il melanoma, ci sono 2 anticorpi monoclonali che bloccano una proteina chiamata morte programmata-1 (PD-1) che sono stati approvati dalla FDA per trattare lo stadio III o il melanoma metastatico: nivolumab (Opdivo) e pembrolizumab (Keytruda). PD-1 si trova sulla superficie delle cellule T. Le cellule T sono un tipo di globuli bianchi che aiutano direttamente il sistema immunitario a combattere le malattie. La proteina PD-1 impedisce al sistema immunitario di distruggere il cancro. Poiché questi farmaci impediscono il funzionamento del PD-1, il sistema immunitario è in grado di colpire meglio le cellule di melanoma.

Sia il nivolumab che il pembrolizumab hanno dimostrato di ridurre il melanoma dal 25% al ​​45% dei pazienti, a seconda di quando viene somministrato il trattamento. Gli effetti collaterali si verificano meno frequentemente con nivolumab e pembrolizumab rispetto a ipilimumab (Yervoy, vedere di seguito). Per questo motivo, nivolumab e pembrolizumab sono ora raccomandati come prima opzione di trattamento per le persone con diagnosi di melanoma metastatico.

Nuovi inibitori PD-1 e PD-L1 sono in fase di sviluppo e studio.

Inibitori CTLA4

Ipilimumab (Yervoy) è un'immunoterapia che prende di mira una molecola chiamata molecola-4 associata ai linfociti T citotossici (CTLA4). Ci sono stati 2 studi clinici che hanno dimostrato che le persone che assumono ipilimumab hanno avuto maggiori possibilità di sopravvivenza rispetto alle persone che hanno ricevuto solo la chemioterapia tradizionale (vedere sotto). Ipilimumab ha dimostrato di ridurre il melanoma dal 10% al 15% dei pazienti. Tali risposte possono durare anni e sono permanenti in molti pazienti che ne beneficiano.

Ipilimumab funziona togliendo i freni dal sistema immunitario. Poiché questo farmaco attiva il sistema immunitario, può innescare effetti collaterali "autoimmuni" in cui il sistema immunitario del paziente attacca le cellule sane del corpo. Questi effetti collaterali possono essere gravi e persino pericolosi per la vita.

Questi effetti collaterali comprendono una significativa infiammazione del colon (colite), problemi al fegato, reazioni cutanee, infiammazione delle ghiandole nervose e ormonali e problemi agli occhi. I pazienti sono attentamente monitorati per diarrea, eruzioni cutanee, prurito e altri effetti collaterali. Prima dell'inizio del trattamento, assicurati di parlare con il tuo team sanitario dei potenziali effetti collaterali. Informare immediatamente il team sanitario se si sviluppano nuovi sintomi durante il trattamento. È anche importante informare il personale sanitario di tutti gli altri farmaci che sta assumendo, inclusi farmaci da banco e integratori dietetici o di erbe, per evitare possibili effetti collaterali derivanti dalle interazioni farmacologiche con ipilimumab. Ulteriori informazioni su questo farmaco e i suoi effetti collaterali in questo podcast Cancer.Net .

Ipilimumab è approvato dalla FDA per il trattamento adiuvante del melanoma in stadio III. Nei pazienti con melanoma in stadio III, ipilimumab ha dimostrato di ritardare le recidive e allungare la vita di alcuni pazienti, ma il tasso di effetti collaterali gravi, potenzialmente letali o fatali è di circa il 50%. Poiché questa terapia può allungare la vita ma ha anche un alto tasso di gravi effetti collaterali, è importante per gli oncologi e le persone con melanoma in stadio III discutere i rischi e i benefici di ipilimumab e decidere insieme se i rischi valgono il beneficio.

Ipilimumab e altri inibitori di CTLA4 continuano a essere studiati in studi clinici. Vedi la sezione Ricerche più recenti per ulteriori informazioni.

Combinazione di inibitori PD-1 e CTLA4

Nel 2015 la FDA ha approvato la combinazione di immunoterapia di ipilimumab e nivolumab per il trattamento del melanoma in stadio III o IV non resecabile. Questa combinazione è migliore di entrambi i farmaci da sola nel ridurre le dimensioni dei tumori e nel ritardare la crescita dei tumori. Tuttavia, la combinazione di questi farmaci provoca molti più effetti collaterali e non aiuta necessariamente le persone a vivere più a lungo. La decisione di somministrare questa terapia di combinazione spesso si basa sulla velocità con cui il cancro sta crescendo, dove si è diffuso il cancro e sulla salute generale della persona.

Interleuchina-2 (IL-2, Proleukin)

Un altro tipo di immunoterapia è l'interleuchina-2, che attiva le cellule T. A volte viene somministrato a persone con melanoma metastatico. Il numero di persone per le quali funziona questo trattamento è simile a quello di ipilimumab (circa il 16%), con meno del 10% delle persone che hanno avuto una risposta completa. Una risposta completa è definita come la scomparsa di tutti i segni del cancro a seguito del trattamento.

Questo trattamento ha spesso effetti collaterali multipli e significativi. Gli effetti collaterali più comuni di IL-2 sono bassa pressione sanguigna, febbre, brividi e una condizione nota come sindrome da perdita capillare. La sindrome da perdita capillare si verifica quando fluidi e proteine ​​fuoriescono dai vasi sanguigni, il che può causare una pressione sanguigna molto bassa e altri effetti pericolosi. I pazienti trattati con IL-2 ad alto dosaggio richiedono un monitoraggio intensivo da parte del team sanitario. IL-2 deve essere somministrato da un team sanitario esperto che abbia familiarità con gli effetti collaterali del trattamento con IL-2.

Terapia del virus

La terapia virale è un tipo di immunoterapia. La FDA ha approvato l'uso di talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) per il trattamento del melanoma in stadio III e IV non resecabile. T-VEC è un virus dell'herpes progettato in laboratorio per produrre un ormone immunostimolante. Questo virus può infettare e distruggere le cellule di melanoma. T-VEC aiuta anche a stimolare il sistema immunitario a distruggere altri tumori del melanoma.

T-VEC viene iniettato direttamente in 1 o più tumori del melanoma, quindi viene anche chiamato terapia intralesionale. Poiché T-VEC non ha dimostrato di causare un significativo restringimento dei tumori non iniettati nella maggior parte delle persone, ai pazienti con malattia ampiamente metastatica di solito non viene offerto questo trattamento. Può essere offerto, ad esempio, a pazienti che hanno un tumore che può essere sentito durante un esame e che hanno una malattia metastatica limitata (un piccolo numero di tumori o piccoli tumori) altrove, come i polmoni o il fegato. T-VEC è in fase di studio in combinazione con altri farmaci per migliorarne l'efficacia.

interferone

Interferone alfa-2b ad alta dose (Intron A). Se somministrato per oltre un anno, l'interferone alfa-2b ad alte dosi è un'immunoterapia che ha dimostrato di ritardare le recidive per alcuni pazienti. Tuttavia, non è stato dimostrato che allunga la vita della maggior parte delle persone. Ci sono effetti collaterali sostanziali e comuni a questo trattamento, inclusi sintomi simil-influenzali, come affaticamento, febbre, brividi, nausea, vomito e mal di testa; eruzioni cutanee; diradamento dei capelli; e depressione. A causa degli effetti collaterali e poiché non allunga la vita della maggior parte dei pazienti che ricevono questo trattamento, l'uso dell'interferone ad alte dosi non è raccomandato da tutti i medici che trattano il melanoma.

Interferone alfa-2b (Sylatron) pegilato. Questa immunoterapia viene somministrata mediante iniezione settimanale per un massimo di 5 anni e ha dimostrato di ritardare le recidive per alcuni pazienti. Tuttavia, non è stato dimostrato che allunga la vita delle persone. Gli effetti collaterali sono molto simili a quelli dell'interferone alfa-2b ad alte dosi. A causa degli effetti collaterali e la maggior parte dei pazienti trattati con esso non vive più a lungo, l'uso dell'interferone pegilato non è raccomandato da tutti i medici che curano il melanoma.

Terapia mirata

La terapia mirata è un trattamento mirato ai geni, alle proteine ​​o all'ambiente tissutale specifici del cancro che contribuisce alla crescita e alla sopravvivenza del cancro. Questo tipo di trattamento blocca la crescita e la diffusione delle cellule tumorali, limitando al contempo i danni alle cellule sane. Ulteriori informazioni sulle basi dei trattamenti mirati

Come spiegato qui e in e nella diagnosi , la ricerca in corso ha identificato diversi percorsi chiave e geni coinvolti nella crescita e nella diffusione del melanoma. Questi progressi ora consentono ai medici di adattare o personalizzare il piano di trattamento in base alle anomalie o mutazioni genetiche del melanoma.

Un focus principale nella ricerca è lo sviluppo di nuovi farmaci che bloccano specifici percorsi biochimici di cui le cellule di melanoma hanno bisogno per crescere. Di seguito sono descritti diversi tipi di terapia mirata.

Inibitori del BRAF

Dabrafenib (Tafinlar) e vemurafenib (Zelboraf) sono terapie mirate approvate dalla FDA per le persone con melanoma sia di stadio IV che di stadio III che non possono essere rimosse chirurgicamente. Questi farmaci, presi come una pillola, sono specificamente usati quando i tumori del melanoma hanno una mutazione V600E o V600K nel gene BRAF (vedi Diagnosi ). Questi farmaci non devono essere usati da pazienti senza mutazione perché possono effettivamente essere dannosi per loro.

Negli studi clinici per persone con melanoma metastatico con il gene BRAF mutato, entrambi i farmaci hanno ridotto i tumori nella maggior parte di questi pazienti. Vemurafenib ha mostrato di prolungare la sopravvivenza dei pazienti di circa un anno, in media. L'effetto di Dabrafenib sulla sopravvivenza globale non è stato formalmente testato. Sulla base di questi studi clinici, entrambi i farmaci sono approvati per l'uso in pazienti con melanoma in stadio III localmente avanzato che non può essere rimosso con un intervento chirurgico e per pazienti con melanoma in stadio IV, se il melanoma ha il gene BRAF mutato.

Gli effetti collaterali di vemurafenib includevano problemi alla pelle, tra cui eruzioni cutanee, diradamento dei capelli, pelle spessa o secca, sensibilità al sole e una forma meno aggressiva di cancro della pelle chiamata carcinoma a cellule squamose che può spesso essere trattata con un piccolo intervento chirurgico. Altri effetti collaterali includevano dolori articolari, affaticamento, nausea, febbre, assottigliamento e arricciatura dei capelli. Parlate con il vostro medico su quali effetti collaterali possono verificarsi prima dell'inizio del trattamento. Dabrafenib sembra avere meno effetti collaterali come la pelle spessa o secca e il diradamento dei capelli, e raramente provoca sensibilità al sole.

Inibitori di MEK

Trametinib (Mekinist) è approvato come terapia mirata per melanoma non resecabile o metastatico con una mutazione BRAF V600E o V600K. Questo farmaco, che viene preso come una pillola, ha come obiettivo specifico la proteina MEK, che è coinvolta nella crescita e nella sopravvivenza del cancro. Trametinib è stato approvato sulla base dei risultati di uno studio clinico che ha mostrato che le persone con melanoma in stadio IIIC o stadio IV che hanno preso questa terapia mirata hanno vissuto più a lungo senza che il cancro peggiorasse rispetto a quelli che hanno ricevuto la chemioterapia. Gli effetti collaterali di trametinib includono un'eruzione simile all'acne, infiammazione delle unghie, prurito, pelle secca e diarrea.

Combinazione di inibitori di BRAF e MEK

La scoperta che circa il 50% dei melanomi ha un gene BRAF mutato o attivato ha fornito un'importante nuova direzione nella terapia mirata per il melanoma. Sono stati condotti 2 studi clinici che hanno dimostrato che la combinazione di dabrafenib, un inibitore del BRAF e trametinib, un inibitore del MEK, è associata a migliori tassi di contrazione del tumore, ritardo nella crescita del tumore e vita più lunga rispetto al solo vemurafenib, in 1 studio e dabrafenib da solo, nell'altro studio. Come risultato di questi studi, la FDA ha approvato la combinazione di dabrafenib con trametinib per il trattamento del melanoma che non può essere rimosso chirurgicamente o il melanoma metastatico con una mutazione BRAF V600E o V600K nel 2014. L'uso di questa combinazione non ci si aspetterebbe di aiutare le persone che ha un melanoma che non ha una mutazione BRAF rilevabile.

In uno studio clinico più recente, 1 anno di trattamento con l'associazione di dabrafenib e trametinib ha mostrato di migliorare gli esiti nelle persone con melanoma in stadio III dopo il completamento dell'intervento. Questi dati hanno portato all'approvazione di questa combinazione, nel 2018, come terapia adiuvante per le persone con melanoma in stadio III che è stato rimosso da un intervento chirurgico.

Gli effetti indesiderati più comuni del trattamento con trametinib in associazione a dabrafenib comprendono febbre, brividi, stanchezza, eruzione cutanea, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, gonfiore di mani e piedi, tosse, mal di testa, dolori articolari, sudorazione notturna, riduzione dell'appetito, costipazione e dolore muscolare. È interessante notare che la combinazione di dabrafenib e trametinib riduce alcuni effetti collaterali rispetto a uno dei due medicinali assunti separatamente, incluso un tasso inferiore di tumori della pelle secondari ed eruzione cutanea.

Una seconda combinazione di inibitori BRAF e MEK è stata approvata dalla FDA nel 2015. È costituita dalla BRAF   inibitore vemurafenib e inibitore MEK cobimetinib (Cotellic). Uno studio clinico ha dimostrato che la combinazione di vemurafenib e cobimetinib è associata a migliori tassi di contrazione del tumore, ritardo nella crescita del tumore e vita più lunga rispetto al solo vemurafenib. Gli effetti indesiderati comuni di questa combinazione comprendono stanchezza, nausea, diarrea, dolori articolari, sensibilità solare, eruzione cutanea, febbre, irritazione del fegato e gonfiore delle mani e dei piedi.

Nel giugno 2018, la FDA ha approvato una terza combinazione, che comprende l'inibitore BRAF encorafenib (Braftovi) e l'inibitore MEK binimetinib (Mektovi). Uno studio clinico di fase III ha mostrato che questa combinazione ha aiutato le persone a vivere più a lungo rispetto a quelle trattate con vemurafenib da solo. Gli effetti collaterali più comuni di questa combinazione sono stati affaticamento, nausea, diarrea, vomito, dolore addominale e dolori articolari.

A causa dei risultati migliori e della riduzione degli effetti collaterali delle combinazioni di inibitori di BRAF e MEK rispetto ai soli inibitori di BRAF o MEK, è pratica standard raccomandare 1 di queste 3 combinazioni approvate quando viene offerta una terapia mirata a pazienti con tumori che hanno mutazioni di BRAF .

Inibitori KIT

I ricercatori si stanno anche concentrando sullo sviluppo di terapie mirate per il gene KIT , che è mutato o presente in un numero maggiore (copie extra del gene) in alcuni tumori in alcuni sottotipi di melanoma, tra cui melanoma lentigo maligna, melanoma della mucosa e lentigine luminosa acrale melanoma. I farmaci attualmente in fase di test negli studi clinici per le persone con stadio IV, melanoma KIT mutato includono dasatinib (Sprycel), imatinib (Gleevec) e nilotinib (Tasigna).

Trattamento tumore-agnostico

Larotrectinib (Vitrakvi) è un tipo di terapia mirata che non è specifica per un certo tipo di tumore, ma si concentra su uno specifico cambiamento genetico chiamato fusione NTRK . Questo tipo di cambiamento genetico si trova in una serie di tumori, incluso il melanoma. È approvato come trattamento per il melanoma con una fusione NTRK che è metastatico o che non può essere rimosso con un intervento chirurgico e che è peggiorato con altri trattamenti.

Chemioterapia

La chemioterapia è l'uso di farmaci per distruggere le cellule tumorali, di solito impedendo alle cellule tumorali di crescere, dividere e produrre più cellule.

I tipi tradizionali di chemioterapia sono ancora usati per trattare il melanoma, ma di solito non vengono più utilizzati come terapia di prima linea. La terapia di prima linea è il trattamento iniziale raccomandato dopo una diagnosi di cancro.

Un regime di chemioterapia, o programma, di solito consiste in un determinato numero di cicli somministrati in un tempo specifico. Un paziente può ricevere 1 farmaco alla volta o una combinazione di diversi farmaci somministrati contemporaneamente. La dacarbazina (DTIC; disponibile come farmaco generico) è l'unica chemioterapia approvata dalla FDA per il melanoma. Temozolomide (Temodar) è essenzialmente una versione orale di dacarbazina ed è usato per il trattamento del melanoma in stadio IV.

Sia DTIC che temozolomide hanno dimostrato di ridurre il melanoma per circa il 12-15% dei pazienti. Tuttavia, nessuno studio clinico ha testato se questi farmaci aiutano le persone con melanoma a vivere più a lungo dopo il trattamento. Entrambi i farmaci hanno un numero limitato di effetti collaterali. Parla con il tuo medico dei possibili effetti collaterali di questi farmaci.

Altre chemioterapie usate per trattare il melanoma includono un farmaco generico chiamato cisplatino, fotemustina (Muphoran, che è approvato solo in Europa) lomustina (Gleostina), i taxani (un gruppo di farmaci che include docetaxel [Taxotere] e paclitaxel [Taxol]) e un altro farmaco generico chiamato vinblastina. Possono essere usate combinazioni di farmaci chemioterapici, come paclitaxel più carboplatino o cisplatino combinati con vinblastina e dacarbazina. Alcune combinazioni di farmaci chemioterapici possono avere maggiori probabilità di ridurre il melanoma, ma causano anche più effetti collaterali.

Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono dall'individuo e dalla dose utilizzata, ma possono includere affaticamento, rischio di infezione, nausea e vomito, alterazioni delle unghie, perdita di appetito, diarrea, alcuni danni ai nervi che causano cambiamenti di sensibilità e perdita di capelli. Questi effetti collaterali di solito scompaiono al termine del trattamento.

Ulteriori informazioni sulle basi della  .

Terapia infusionale isolata degli arti

A volte il melanoma può diffondersi e apparire come un numero di tumori che si sviluppano nella gamba o nel braccio. In queste situazioni, ci sono troppi tumori per l'intervento chirurgico per essere possibile o utile. Un medico può raccomandare l'infusione o la perfusione dell'arto isolato con la chemioterapia.

Durante questo trattamento, un laccio emostatico viene posizionato sul braccio o sulla gamba prima di somministrare alte dosi di chemioterapia tramite un catetere, che di solito viene posizionato dal team di radiologia interventistica. Il laccio emostatico mantiene la chemioterapia nel braccio o nella gamba e ne impedisce il trasporto in tutto il corpo. Questa terapia viene generalmente somministrata con anestesia generale.

Circa il 50% -80% dei tumori situati nell'area in cui viene fatta circolare la chemioterapia si restringe a seguito di questo trattamento. Mentre il restringimento del tumore è di solito temporaneo, in alcune persone il melanoma può essere controllato per un anno o più. I ricercatori stanno anche testando l'efficacia della combinazione della terapia di infusione isolata degli arti con altri medicinali.

Effetti fisici, emotivi e sociali del cancro

Il cancro e il suo trattamento causano sintomi fisici ed effetti collaterali, nonché effetti emotivi, sociali e finanziari. La gestione di tutti questi effetti si chiama cure palliative o cure di supporto. È una parte importante della tua cura che è inclusa insieme a trattamenti intesi a rallentare, fermare o eliminare il cancro.

Le cure palliative si concentrano sul miglioramento di come ti senti durante il trattamento gestendo i sintomi e supportando i pazienti e le loro famiglie con altre esigenze non mediche. Qualsiasi persona, indipendentemente dall'età, dal tipo e dallo stadio del cancro, può ricevere questo tipo di cure. E spesso funziona meglio quando viene avviato subito dopo una diagnosi di cancro. Le persone che ricevono cure palliative insieme al trattamento per il cancro hanno spesso sintomi meno gravi, una migliore qualità della vita e dichiarano di essere più soddisfatte del trattamento.

I trattamenti palliativi variano ampiamente e spesso includono farmaci, cambiamenti nutrizionali, tecniche di rilassamento, supporto emotivo e spirituale e altre terapie. Potresti anche ricevere trattamenti palliativi simili a quelli pensati per sbarazzarti del cancro, come chemioterapia, chirurgia o radioterapia.

Prima dell'inizio del trattamento, parla con il tuo medico degli obiettivi di ciascun trattamento nel piano di trattamento. Dovresti anche parlare dei possibili effetti collaterali del piano di trattamento specifico e delle opzioni di cure palliative.

Durante il trattamento, il team sanitario può chiedere di rispondere a domande sui sintomi e sugli effetti collaterali e di descrivere ogni problema. Assicurati di dire al team sanitario se stai riscontrando un problema. Questo aiuta il team sanitario a trattare i sintomi e gli effetti collaterali il più rapidamente possibile. Può anche aiutare a prevenire problemi più gravi in ​​futuro.

Ulteriori informazioni  sull'importanza del monitoraggio degli effetti collateral in un'altra parte di questa guida. Maggiori informazioni sulle cure palliative in una sezione separata di questo sito Web.

Opzioni di trattamento per stadio del melanoma

Questa sezione descrive le opzioni di trattamento che possono essere raccomandate per ogni stadio del melanoma. Descrizioni approfondite di ciascun tipo di trattamento sono fornite all'inizio di questa pagina. Ricorda, gli studi clinici sono anche una potenziale opzione di trattamento per ogni stadio del melanoma.

Melanoma di stadio 0

Il melanoma allo stadio 0 è quasi sempre trattato solo con un intervento chirurgico, di solito un'ampia escissione.

Melanoma di stadio I.

Il melanoma in stadio I viene solitamente trattato con rimozione chirurgica del tumore e di alcuni dei tessuti sani che lo circondano. Il medico può raccomandare la mappatura dei linfonodi e alcuni linfonodi possono essere rimossi.

Melanoma in stadio II

Il trattamento standard per il melanoma in stadio II è un intervento chirurgico per rimuovere il tumore e parte del tessuto sano circostante. Durante questo intervento chirurgico, si possono anche eseguire la mappatura dei linfonodi e la biopsia del linfonodo sentinella. In alcune persone con melanoma in stadio II, dopo l'intervento chirurgico può essere raccomandato il trattamento con interferone per ridurre le probabilità che il tumore ritorni.

Melanoma in stadio III che può essere rimosso con un intervento chirurgico

Il melanoma in stadio III si è diffuso localmente o attraverso il sistema linfatico in un linfonodo regionale situato vicino al punto di inizio del tumore o in un sito cutaneo sulla strada per un linfonodo. Se il melanoma in stadio III può essere rimosso con un intervento chirurgico, questa sarà la prima opzione di trattamento. I linfonodi possono essere controllati per il cancro e rimossi. Dopo l'intervento chirurgico, può essere raccomandato il trattamento con immunoterapia o terapia mirata per prevenire il ritorno del cancro.

Melanoma avanzato

Il melanoma avanzato è un melanoma in stadio III che non può essere trattato con chirurgia o melanoma in stadio IV. Il melanoma in stadio IV si è diffuso ad altre parti distanti del corpo, come linfonodi distanti o al fegato, ai polmoni, al cervello, alle ossa o al tratto gastrointestinale. I medici possono riferirsi a questo come melanoma metastatico. Se ciò accade, è una buona idea parlare con i medici che hanno esperienza nel trattarlo. I medici possono avere opinioni diverse sul miglior piano di trattamento standard. Gli studi clinici potrebbero anche essere un'opzione. Ulteriori informazioni su come ottenere una seconda opinioneprima di iniziare il trattamento, in modo da essere a proprio agio con il piano di trattamento scelto.

Il melanoma in stadio III che non può essere rimosso con la chirurgia, a volte chiamato stadio III non resecabile, e il melanoma in stadio IV sono spesso trattati allo stesso modo, con immunoterapia, terapia mirata e chemioterapia. Possono anche essere raccomandati trattamenti palliativi intesi ad alleviare i sintomi, come la chirurgia o la radioterapia per il trattamento dei linfonodi colpiti e dei tumori più piccoli che si sono diffusi in altre parti del corpo. Il piano di trattamento dipenderà anche da una serie di fattori

L'età della persona e la salute generale

Le posizioni e il numero di metastasi

Quanto velocemente si sta diffondendo la malattia

La presenza di specifiche mutazioni genetiche nel tumore

Le preferenze del paziente

 

Per la maggior parte delle persone, una diagnosi di cancro metastatico è molto stressante e, a volte, difficile da sopportare. Tu e la tua famiglia siete incoraggiati a parlare di come vi sentite con medici, infermieri, assistenti sociali o altri membri del team sanitario. Può anche essere utile parlare con altri pazienti, anche attraverso ungruppo di supporto

Trattare metastasi cerebrali

Il cervello è uno dei luoghi più comuni in cui si diffonde il melanoma. Sfortunatamente, la presenza di metastasi cerebrali è collegata a una prognosi sfavorevole. La prognosi è la possibilità di guarigione. Tradizionalmente, meno del 50% delle persone con melanoma che si è diffuso al cervello vive 6 mesi, anche se questo sta cambiando negli ultimi anni. A causa di questa prognosi sfavorevole e della difficoltà percepita nell'introdurre i farmaci chemioterapici nel tessuto cerebrale (chiamato barriera emato-encefalica), le persone con melanoma che si è diffuso al cervello non sono state generalmente autorizzate negli studi clinici. Fortunatamente, questo sta iniziando a cambiare e ci sono studi clinici per pazienti con melanoma e metastasi cerebrali.  

Attualmente, i seguenti trattamenti possono essere raccomandati per il melanoma che si è diffuso al cervello:

  • Radioterapia. La radioterapia ad alte dosi somministrata con tecniche stereotassiche viene spesso utilizzata quando ci sono solo pochi tumori metastatici nel cervello. Queste tecniche sono molto efficaci per sbarazzarsi dei tumori esistenti. Tuttavia, non impediscono lo sviluppo di nuovi tumori. L'intero cervello può essere trattato con radioterapia, chiamata radioterapia a cervello intero. Tuttavia, poiché la dose di radiazioni utilizzata per trattare l'intero cervello è inferiore, questo tipo di trattamento di solito non riduce i tumori e comunemente causa problemi di pensiero chiaro (cognizione).

  • Inibitori del BRAF. Per le persone con melanoma che ha una mutazione BRAF , possono essere raccomandati farmaci come dabrafenib e vemurafenib. Questi farmaci penetrano facilmente nel cervello. Studi clinici hanno dimostrato che i tumori del melanoma nel cervello trattati con questi farmaci si riducono dal 40% al 50% delle volte.

  • Immunoterapia. Ipilimumab, nivolumab e pembrolizumab sono stati recentemente studiati in studi clinici per trattare le persone con melanoma che si è diffuso al cervello. Questi studi hanno dimostrato che questi trattamenti possono aiutare i pazienti con melanoma e metastasi cerebrali. In particolare, la combinazione di ipilimumab e nivolumab sembra essere la terapia più efficace per tali pazienti, sebbene a causa dell'alto tasso di effetti collaterali, questo trattamento potrebbe non essere la scelta giusta per tutti.

Ulteriori informazioni su come prendersi cura di qualcuno con il cancro che si è diffuso al cervello .

Remissione e possibilità di ricorrenza

Una remissione è quando il cancro non può essere rilevato nel corpo e non ci sono sintomi. Questo può anche essere chiamato "nessuna evidenza di malattia" o NED.

Una remissione può essere temporanea o permanente. Questa incertezza fa temere a molte persone che il cancro ritorni. Mentre molte remissioni sono permanenti, è importante parlare con il proprio medico della possibilità che il tumore ritorni. Comprendere il rischio di ricorrenza e le opzioni di trattamento possono aiutarti a sentirti più preparato se il tumore ritorna. Ulteriori informazioni su come affrontare la paura della ricorrenza  .

Se il melanoma ritorna dopo il trattamento originale, si chiama cancro ricorrente. Può tornare nello stesso posto (chiamato ricorrenza locale), nelle vicinanze (ricorrenza regionale) o in un'altra parte del corpo (ricorrenza distante).

In questo caso, un nuovo ciclo di test inizierà a imparare il più possibile sulla ricorrenza. Dopo aver eseguito questo test, tu e il tuo medico parlerete delle opzioni di trattamento. Spesso il piano di trattamento includerà i trattamenti sopra descritti, come chirurgia, chemioterapia, immunoterapia, terapia mirata e radioterapia, ma possono essere utilizzati in una combinazione diversa o somministrati a un ritmo diverso. Il medico può suggerire studi clinici che stanno studiando nuovi modi per trattare questo tipo di tumore ricorrente. Qualunque sia il piano di trattamento scelto, le cure palliative saranno importanti per alleviare i sintomi e gli effetti collaterali.

 

 

Prof. Massimo Vergine Policlinico Umberto I di Roma Università "Sapienza"


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Chirurgia Plastica ed Estetica

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